精誠醫(yī)學情報中心通訊 第3期

特定藥物的生物等效試驗設計（一）

內(nèi)源性物質(zhì)藥物

內(nèi)源性物質(zhì)藥物即體內(nèi)天然存在的物質(zhì)，包括維生素、激素、蛋白質(zhì)及電解質(zhì)類等。由于難以準確測定內(nèi)源性成分濃度、及其不同基線水平、人體自身反饋調(diào)節(jié)、晝夜節(jié)律、食物影響等都可能對服藥后相應血藥濃度造成影響，使得內(nèi)源性藥物的生物等效性評價在試驗設計（根據(jù)藥物特點選擇受試者、采血點、實驗周期等，將內(nèi)源性藥物與體內(nèi)自然生成或其他來源(如飲食)的同類物質(zhì)區(qū)分開）和內(nèi)源性物質(zhì)藥物的檢測（如何排除干擾取得真正不含待測物的基質(zhì)，精準定量分析痕量藥物）上存在難點[1]。目前，F(xiàn)DA有針對特定品種的指導原則，我國尚無明確的指導原則。我國2016年發(fā)布的《以藥動學參數(shù)為終點評價指標的化學藥物仿制藥人體生物等效性研究技術指導原則》對內(nèi)源性化合物生物等效性試驗作出與FDA類似的建議和規(guī)定。

截至2018年01月01日，F(xiàn)DA在其網(wǎng)站中已公布了1412個單項品種的生物等效性指導意見。口服內(nèi)源性物質(zhì)藥物中涉及我國進行仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的首批289品種的有：左旋甲狀腺素鈉片、骨化三醇膠囊、維A酸片、氯化鉀緩釋膠囊/緩釋片、熊去氧膽酸膠囊/片[1]。

下文將以熊去氧膽酸為例，簡單介紹一下內(nèi)源性藥物的生物等效性試驗設計。

熊去氧膽酸

熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid)，化學名稱為3α,7β-二羥基-5β-膽甾烷-24-酸，是親水性膽汁酸，正常情況下在人體內(nèi)的膽汁酸中約占3％，具有利膽、細胞保護、免疫調(diào)節(jié)、抗凋亡和抗氧化作用，能抑制膽固醇在腸道內(nèi)的重吸收和降低膽固醇向膽汁中的分泌，降低膽汁中膽固醇的飽和度。

FDA于2008年07月和2010年02月分別發(fā)布了《熊去氧膽酸（片）生物等效性試驗指導意見草案》和《熊去氧膽酸（膠囊）生物等效性試驗指導意見草案》，查詢網(wǎng)址為：

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM091238 和 http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM199681.

試驗類型：FDA指導原則建議進行空腹和餐后試驗。

試驗設計：FDA指導原則建議采用“單劑量、兩周期完全重復交叉給藥”設計。

給藥劑量：為了增大外源性藥物與內(nèi)源性物質(zhì)的濃度差，最大程度的降低內(nèi)源性干擾，給藥劑量的選擇需慎重。FDA指導原則中，片劑推薦500 mg；膠囊劑推薦300 mg（2個膠囊；600 mg劑量）。

受試者選擇：FDA指導原則建議納入健康男性和非孕女性，普通人群。此外還需要滿足一般要求包括，年齡在18歲以上(含18歲)；應涵蓋一般人群的特征，包括年齡、性別和種族；如果藥物擬用于2種性別，那么研究入選的男性和女性應占相似的比例；如果藥物主要適用于老年人群，那么入選受試者應盡可能多地選擇老年人(60歲以上的人)；入選受試者的例數(shù)應足以使生物等效性評價具有足夠的統(tǒng)計學效力。

內(nèi)源性物質(zhì)藥物的生物等效性評價：難點有二，①內(nèi)源性藥物的檢測時如何取得真正不含待測物的基質(zhì)并進行定量測定；②如何將藥源性藥物與內(nèi)源性藥物及其他來源(如飲食中)區(qū)分開是試驗成敗的關鍵。針對上述評價難點，對于由機體產(chǎn)生的內(nèi)源性化合物，F(xiàn)DA建議給藥前根據(jù)藥動學特征多點測定基線值，從給藥后的血藥濃度中減去相應的基線值；對于來源于食物的內(nèi)源性化合物，F(xiàn)DA建議試驗前及試驗過程中嚴格控制該化合物自飲食攝入。有些內(nèi)源性化合物的基線值可能是周期特異性，此時建議每個試驗周期均采集基線值。若經(jīng)過基線校正后血藥濃度出現(xiàn)負值，則以零計。

針對熊去氧膽酸，F(xiàn)DA指導原則建議“①測定給藥前48，42，36，30，24，18，12，6和0 h的熊去氧膽酸基線水平，用于給藥后基線的調(diào)整。如果基線穩(wěn)定，可以選取24 h的數(shù)據(jù)進行基線校正而不必選擇48 h的數(shù)據(jù)。②對于進食狀態(tài)的試驗，在給藥前的48，24和0 h取樣點的30 min前給予標準早餐。③受試者應該在給藥后定期給予標準餐。④基線在每個給藥周期都應該測定并且進行基線的校正。如果進行校正后，出現(xiàn)負的濃度，應該優(yōu)先設定為0以計算校正基線的AUC。⑤以基線校正和未校正的未結合的熊去氧膽酸和所有的熊去氧膽酸（未結合的附加甘氨酸和結合的?；撬幔┳鳛樯锏刃栽u價的基礎值（90% CI可信區(qū)間）”。

清洗期：常規(guī)藥物生物等效性的雙周期、雙序列、雙處理的交叉試驗，可以由第2周期前的空白樣品的響應大小觀察洗脫期是否完全，而內(nèi)源性藥物無法直接判斷是否洗脫完全，所以必須確保洗脫期足夠，保證不會對下一周期的處理產(chǎn)生影響。

體內(nèi)試驗豁免申請：FDA指導原則認為不適用于此藥物的膠囊劑型；片劑的體內(nèi)生物等效性試驗250 mg規(guī)格符合以下條件的可以申請豁免：（i）劑量為500 mg時生物等效性試驗數(shù)據(jù)符合要求（ii）所有劑量組的體外溶出試驗數(shù)據(jù)理想（iii）所有劑量組的處方比例相似。

窄治療指數(shù)藥物

窄治療指數(shù)(narrow therapeutic index，NTI)藥物是指藥物劑量或血藥濃度的微小變化可導致劑量和血藥濃度依賴性的嚴重治療失敗或不良反應[2]。嚴重反應表現(xiàn)為持續(xù)、不可逆或危及生命的不良反應，可以導致住院、致殘或死亡。NTI藥物通常表現(xiàn)出以下特點：①常用劑量范圍內(nèi)藥物劑量-反應關系陡峭或有效濃度和嚴重毒性濃度間距小。②通過對藥動學(pharmacokinetic，PK)或藥效學(pharmacodynamics，PD)監(jiān)測可以確保用藥的安全性和有效性。③藥物的個體內(nèi)變異小。目前國際上并沒有全球統(tǒng)一的NTI藥物目錄，F(xiàn)DA/EMA/PMDA/HC官方公布的文件中收集的NTI藥物目錄如下表1。

FDA的NTI藥物目錄中涉及我國進行仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的首批289品種的有：氨茶堿片/緩釋片、茶堿緩釋片、卡馬西平片、鹽酸克林霉素片/膠囊、復方炔諾酮片、復方左炔諾孕酮片、炔雌醇片、醋酸甲地孕酮片、醋酸甲羥孕酮膠囊、復方醋酸甲地孕酮片、碳酸鋰片、苯妥英鈉片、鹽酸哌唑嗪片、丙戊酸鈉片、華法林鈉片、左甲狀腺素鈉片、環(huán)孢素（軟）膠囊。我國NTI藥物目錄暫未公布，該數(shù)據(jù)由小編查找匯總而得，僅供參考，最終目錄以官方資料為準。

下文將以丙戊酸鈉為例，簡單介紹一下窄治療指數(shù)藥物的生物等效性試驗設計。

丙戊酸鈉

丙戊酸鈉(Sodium Valproate，VPA)，是目前常用的抗癲癇藥物。作用機制與抑制電壓敏感性Na+通道有關；抑制γ-氨基丁酸(GABA)代謝酶，使腦內(nèi)GABA聚積，抑制病灶神經(jīng)元過度放電，同時遏制異常放電的擴散。VPA可治療各型癲癇，總有效率達83%，其中對單純失神性發(fā)作、全身強直-陣攣性發(fā)作(GTC)、GTC合并失神發(fā)作療效最好。有效治療濃度的個體差異大，對消化系統(tǒng)、肝臟及血液系統(tǒng)均有潛在的毒性作用。

FDA基于以下證據(jù)定論丙戊酸為窄治療指數(shù)藥物：①治療有效濃度與嚴重毒性濃度之間范圍很窄；②偏離最佳劑量或濃度會導致治療失敗或嚴重毒性；③應該進行基于藥代動力指標的治療監(jiān)測；④具有低度到中度的個體內(nèi)變異。

FDA于2017年8月發(fā)布《丙戊酸（膠囊）生物等效性試驗指導意見》，查詢網(wǎng)址為：

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM199683.

試驗類型：FDA指導原則建議進行空腹和餐后試驗。

試驗設計：FDA指導原則建議采用“單劑量、雙向、兩序列、四周期、完全重復交叉給藥”的體內(nèi)試驗設計。完全重復交叉的目的是：①根據(jù)參比藥品的變異性校正生物等效性界限；②比較受試藥品和參比藥品的個體內(nèi)變異。值得注意的是，歐盟建議采用“單劑量、兩周期、雙交叉或平行研究”。

給藥劑量：FDA指導原則建議250 mg。

受試者選擇：FDA指導原則建議入選人群：健康男性和非孕女性，普通人群。在接受丙戊酸生物等效性試驗前，受試者須做肝功能檢查。此外還需要滿足一般要求包括，年齡在18歲以上(含18歲)；應涵蓋一般人群的特征，包括年齡、性別和種族；如果藥物擬用于2種性別，那么研究入選的男性和女性應占相似的比例；如果藥物主要適用于老年人群，那么入選受試者應盡可能多地選擇老年人(60歲以上的人)；入選受試者的例數(shù)應足以使生物等效性評價具有足夠的統(tǒng)計學效力。

體內(nèi)試驗豁免申請：FDA指導原則指出不適用于此藥物。

生物等效性分析物：血漿中丙戊酸。

生物等效性評價方法：國內(nèi)外對NTI藥物生物等效性研究的法規(guī)要求基本上分為兩種方法，即直接縮窄平均生物等效限方法和基于參比制劑校正的平均生物等效性方法。

FDA采用基于參比制劑校正的平均生物等效性方法，具體內(nèi)容如下：①均值比較。當參比制劑個體內(nèi)變異系數(shù)大于21%時，受試制劑與參比制劑藥動學參數(shù)(AUC，Cmax)的幾何均數(shù)比值的90% CI不超過80.00%～125.00%，當參比制劑個體內(nèi)變異系數(shù)小于21%時，應根據(jù)參比制劑個體內(nèi)變異系數(shù)的大小，成比例地縮窄90% CI；②變異度比較。受試制劑與參比制劑藥動學參數(shù)(AUC，Cmax)的個體內(nèi)標準差比值(σWT/σWR)的90%CI的上限不大于2.5。

歐盟建議：設定AUC的等效限范圍為90.00%～111.11%，當Cmax對于藥物安全性，有效性或TDM特別重要時也適用90.00%～111.11%的等效限范圍。

我國2016年發(fā)布的《以藥動學參數(shù)為終點評價指標的化學藥物仿制藥人體生物等效性研究技術指導原則》建議對窄治療指數(shù)藥物適當縮小90%置信區(qū)間范圍，但未對其生物等效性試驗作具體要求?！吨腥A人民共和國藥典》2015版四部中說明NTI藥物的AUC的可接受范圍應該被縮窄為90.00%～111.11%，Cmax對安全性、藥效或藥物濃度監(jiān)測特別重要的情況下也適用于90.00%～111.11%的生物等效限。

本期結語

目前，我國尚未發(fā)布特定藥物的生物等效性指導原則，但國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）已組織中國藥學會和仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價辦公室對涉及我國首批一致性評價品種的FDA系列《特定藥物的生物等效性指導原則》作了翻譯工作。本期通過本公司涉及的內(nèi)源性藥物和窄治療指數(shù)藥物種類進行重點梳理分析，以期對申辦方、研究者和CRO公司的BE試驗設計和一致性評價工作的開展提供借鑒和幫助。下期，小編將重點介紹特殊注射劑和長半衰期藥物的BE試驗設計。

參考文獻

[1] 劉倩, 南楠, 李濤, 等. FDA《特定藥物的生物等效性指導原則》內(nèi)源性物質(zhì)藥物生物等效性指導原則介紹[J]. 中國新藥雜志, 2018.

[2] 許文頻, 李麗, 陳立勛, 等. FDA/HC/EMA/PMDA/CFDA對口服固體制劑中窄治療指數(shù)藥物的仿制藥人體生物等效性研究要求[J]. 中國新藥雜志, 2017(24):2913-2917.

圖文：《精誠醫(yī)學情報中心通訊》編輯組

編輯：李金鳳、范婷婷、王萍、許慧、景成、劉素平、高妮

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