精誠醫(yī)學(xué)情報(bào)中心通訊 第5期

特定藥物的生物等效試驗(yàn)設(shè)計(jì)（三）

高變異藥物

高變異性藥物( highly variable drug，HVD)的生物等效性(bioequivalence，BE)研究是我國進(jìn)行仿制藥質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容之一。HVD具有治療窗寬、品種數(shù)目多、治療領(lǐng)域廣等特點(diǎn)。由于其個(gè)體內(nèi)變異大、生物不等效性風(fēng)險(xiǎn)高，導(dǎo)致研究難度大[1]。

1.1.   高變異藥物的定義

NMPA于2005年發(fā)布的《化學(xué)藥物制劑人體生物利用度和生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》規(guī)定：“當(dāng)某一藥物的個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)（以AUC或Cmax計(jì)算的個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)）大于或等于30%時(shí)，稱之為HVD?！?br style="padding:0px;margin:0px;" />

《中華人民共和國藥典》2015年版第4部《藥物制劑生物利用度和生物等效性指導(dǎo)原則》規(guī)定：“高變異性藥品是指藥動(dòng)學(xué)參數(shù)個(gè)體內(nèi)變異大于30%的藥品。”

國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）2018年發(fā)布的第103號(hào)公告附件一《高變異藥物生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》規(guī)定：“某些藥物由于生物利用度過低、酸不穩(wěn)定、吸收前的廣泛代謝等原因，導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)（Within-subject coefficient of variation, CVW%）大于或等于30%，稱為HVD?！?/span>

據(jù)此，小編建議HVD定義主要參考NMPA最新指導(dǎo)原則，而以上提及的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)主要為AUC和Cmax。

1.2.   高變異特征的影響因素

不同藥物制劑、藥物自身吸收和代謝特點(diǎn)等均可引起藥物制劑的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)高變異性[2]?！陡咦儺愃幬锷锏刃匝芯考夹g(shù)指導(dǎo)原則》文件中提及“通常情況下，導(dǎo)致藥物個(gè)體內(nèi)高變異特征的潛在因素包括但不限于：（1）胃腸道pH值、胃腸動(dòng)力、胃排空、小腸轉(zhuǎn)運(yùn)和結(jié)腸駐留時(shí)間等影響生物利用度的生理因素；（2）藥物分布、首過代謝、全身代謝和清除等藥物固有性質(zhì)；（3）溶解性等原料藥的理化性質(zhì)；（4）藥物溶出等制劑的處方因素；（5）飲食等其他因素?！?/span>

其中，首過效應(yīng)、低水溶性、生物利用度低等是造成藥物高變異性的主因[2]。

1.3.   生物等效性

研究目前，F(xiàn)DA、EMA和NMPA在HVD的BE研究方面均有相關(guān)指導(dǎo)原則，三者的BE技術(shù)指導(dǎo)原則在HVD的定義、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、BEL放寬標(biāo)準(zhǔn)和樣本量估算等5個(gè)方面[1]的異同點(diǎn)詳見表1。

另外，《中華人民共和國藥典》2015年版第4部《藥物制劑生物利用度和生物等效性指導(dǎo)原則》規(guī)定：對(duì)于高變異性藥物，如果Cmax差異較大且對(duì)臨床的影響不大，基于臨床的充分理由，則可放寬接受范圍，Cmax可接受的最寬范圍為69.84%～143.19%?！兑运巹?dòng)學(xué)參數(shù)為終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的化學(xué)藥物仿制藥人體生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》（2016年第61號(hào)）規(guī)定：對(duì)于高變異性藥物，可根據(jù)參比制劑的個(gè)體內(nèi)變異，將等效性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)比例的調(diào)整。

高變異性藥物的生物等效性研究問題復(fù)雜，目前我國尚未有高變異藥物目錄和特定藥物的生物等效性指導(dǎo)原則，但中國藥學(xué)會(huì)和中國食品藥品檢定研究院（仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)辦公室）已組織專家對(duì)美國FDA《特定藥物的生物等效性指導(dǎo)原則》開展了翻譯工作。我國翻譯的FDA《特定藥物的生物等效性指導(dǎo)原則》中涉及高變異性藥物指導(dǎo)原則約有35個(gè)品種規(guī)格，見表2。其中涉及我國進(jìn)行仿制藥質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)的首批289個(gè)品種的有：硝酸甘油舌下片、維A酸膠囊、鹽酸普羅帕酮片、苯磺酸氨氯地平鹽酸貝那普利膠囊等。

實(shí)例—孕酮膠囊

2010年4月(2011年2月修訂) FDA公布高變異性藥物孕酮膠囊的《特定藥物的生物等效性指導(dǎo)原則》，并以此為例較為詳細(xì)的對(duì)高變異性藥物生物等效性試驗(yàn)作了指導(dǎo)，根據(jù)藥物性質(zhì)選擇使用參比制劑校正的平均生物等效性（Reference-scaled average bioequivalence, RSABE）方法對(duì)孕酮膠囊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。下文將對(duì)此進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述。

FDA《孕酮（膠囊）生物等效性試驗(yàn)指導(dǎo)意見草案》的檢索網(wǎng)址為：http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM209294.pdf。

試驗(yàn)類型：FDA指導(dǎo)原則建議進(jìn)行空腹和餐后試驗(yàn)。

試驗(yàn)設(shè)計(jì)：FDA指導(dǎo)原則建議采用“部分或完全重復(fù)交叉體內(nèi)試驗(yàn)”設(shè)計(jì)。

給藥劑量：200 mg。

受試者選擇：健康男性和絕經(jīng)后女性，一般人群。試驗(yàn)中應(yīng)盡可能包括更多的絕經(jīng)后女性。并符合一般要求：年齡在18歲以上(含18歲)；應(yīng)涵蓋一般人群的特征，包括年齡、性別和種族；如果藥物擬用于兩種性別，那么研究入選的男性和女性應(yīng)占相似的比例；如果藥物主要適用于老年人群，那么入選受試者應(yīng)盡可能多地選擇老年人(60歲以上的人)；入選受試者的例數(shù)應(yīng)足以使生物等效性評(píng)價(jià)具有足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)效力，但并不要求所劃分的亞組也滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求(一般不鼓勵(lì)劃分亞組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析)。

待測(cè)分析物：血漿中的孕酮。

生物等效性評(píng)價(jià)：測(cè)定給藥前1 h、0.5 h和0 h時(shí)間點(diǎn)的基線孕酮水平。應(yīng)利用給藥前平均孕酮水平對(duì)給藥后水平進(jìn)行基線校正。應(yīng)確定每個(gè)給藥周期的基線濃度，并應(yīng)根據(jù)每個(gè)周期進(jìn)行相應(yīng)的基線校正。如果基線校正后的血漿濃度值結(jié)果為負(fù)，應(yīng)在計(jì)算基線校正的AUC之前將該值設(shè)置為0。請(qǐng)使用未校正數(shù)據(jù)和已校正數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。可考慮對(duì)孕酮使用RSABE方法。如果使用RSABE方法，請(qǐng)?zhí)峁┥锏刃詤?shù)AUC和/或Cmax具有高變異性的證據(jù)（即，個(gè)體內(nèi)變異≥30%）。有關(guān)此方法的詳細(xì)信息，請(qǐng)參閱以下出版書籍中的章節(jié)：Davit B, Conner D. Reference-scaled average bioequivalence approach. In: Kanfer I, Shargel L, eds. Generic Drug Product Development – International Regulatory Requirements for Bioequivalence. New York, NY: Informa Healthcare, 2010: 271-272。

體內(nèi)試驗(yàn)豁免申請(qǐng)：FDA指導(dǎo)原則認(rèn)為規(guī)格為100 mg的試驗(yàn)符合以下條件的可以申請(qǐng)豁免：(i)劑量為200 mg時(shí)生物等效性試驗(yàn)數(shù)據(jù)符合要求；(ii)所有劑量組的處方比例相似；(iii)所有劑量組的體外溶出試驗(yàn)數(shù)據(jù)符合要求。

《高變異藥物生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》

《高變異藥物生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》是NMPA于2018年10月29日針對(duì)HVD生物等效性研究發(fā)布的“提綱挈領(lǐng)”性指導(dǎo)原則，從研究設(shè)計(jì)、樣本量估算、統(tǒng)計(jì)分析、結(jié)果報(bào)告等方面提供技術(shù)指導(dǎo)和要求。

1. 研究設(shè)計(jì)

應(yīng)根據(jù)藥物特點(diǎn)，綜合考慮擬定的統(tǒng)計(jì)分析方法、受試者可獲得性、殘留效應(yīng)等因素，選擇非重復(fù)交叉設(shè)計(jì)、重復(fù)交叉設(shè)計(jì)或平行組設(shè)計(jì)。

對(duì)于HVD，由于個(gè)體內(nèi)變異較大，采用非重復(fù)交叉設(shè)計(jì)進(jìn)行生物等效性研究時(shí)，需要適當(dāng)增加樣本量，以滿足試驗(yàn)的檢驗(yàn)效能。

重復(fù)交叉設(shè)計(jì)可分為三周期部分重復(fù)（僅重復(fù)使用參比制劑）和四周期完全重復(fù)（重復(fù)使用參比制劑和受試制劑）交叉設(shè)計(jì)。重復(fù)交叉設(shè)計(jì)可保證同一受試者至少服用參比制劑兩次，獲得確切的參比制劑個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)，以決定是否采用RSABE方法進(jìn)行生物等效性分析。

特殊情況下（例如長半衰期藥物）可采用平行組設(shè)計(jì)。與交叉設(shè)計(jì)相比，平行組設(shè)計(jì)需要更大的樣本量。

另外，一般應(yīng)采用單次給藥進(jìn)行HVD的生物等效性研究。若基于安全性考慮，需入選正在進(jìn)行藥物治療且治療不可間斷的患者，可在多次給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)后，采用ABE方法進(jìn)行生物等效性評(píng)價(jià)。

2.樣本量

ABE方法的樣本量估計(jì)具體參見NMPA 2018年公布的第103號(hào)公告之附件二《生物等效性研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)指導(dǎo)原則》。

RSABE方法的樣本量估計(jì)可通過計(jì)算機(jī)模擬的方法；也可將參比制劑的個(gè)體內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差SWR視為常數(shù)，先求得經(jīng)調(diào)整的等效性界值，再代入到相應(yīng)設(shè)計(jì)下基于ABE方法的計(jì)算公式求算，建議適當(dāng)增加樣本量進(jìn)行保守估計(jì)。

3.統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)在研究方案和統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃中提前制定生物等效性分析方法，若選擇非重復(fù)交叉設(shè)計(jì)或平行組設(shè)計(jì)，應(yīng)采用ABE方法；若選擇部分重復(fù)或完全重復(fù)交叉設(shè)計(jì)，則可采用ABE方法或RSABE方法。

采用ABE方法評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)以主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)（AUC和Cmax）幾何均值比的90%置信區(qū)間落在80.00%~125.00%的范圍內(nèi)為等效標(biāo)準(zhǔn)。

RSABE法主要分為三步：1）計(jì)算參比制劑的個(gè)體內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差（SWR），不同藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的SWR需分別計(jì)算；2）計(jì)算(`YT－`YR)－θs2WR算式的單側(cè)95%置信區(qū)間上限；3）等效性判斷標(biāo)準(zhǔn)，若2）的結(jié)果小于等于零且制劑間主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的幾何均值比（Geometric mean ratio, GMR）的點(diǎn)估計(jì)值在80.00%~125.00%范圍內(nèi)，可判定受試制劑與參比制劑的藥動(dòng)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)（AUC或Cmax）具有生物等效性。

值得注意的是，該指導(dǎo)原則規(guī)定：“當(dāng)采用RSABE方法進(jìn)行生物等效性評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)首先根據(jù)藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)等因素，分析造成藥物制劑高變異特征的可能原因，結(jié)合預(yù)試驗(yàn)或文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果，充分論證和評(píng)估采用該方法進(jìn)行生物等效性評(píng)價(jià)的適用性。采用部分重復(fù)或完全重復(fù)交叉設(shè)計(jì)，在符合《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）相關(guān)要求的條件下，正式試驗(yàn)獲得的參比制劑藥動(dòng)學(xué)參數(shù)個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)大于或等于30%時(shí)，方可適用RSABE方法進(jìn)行生物等效性評(píng)價(jià)?！?/span>

4.報(bào)告總結(jié)與討論

研究報(bào)告撰寫內(nèi)容除應(yīng)符合生物等效性研究的一般技術(shù)要求外，還應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行高變異藥物特征論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析報(bào)告。

5.特殊考慮

對(duì)于暴露量-效應(yīng)曲線不平緩甚至陡峭的藥物，如替格瑞洛、達(dá)比加群等，即使個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)大于30%，也不建議采用RSABE方法放寬等效性判斷標(biāo)準(zhǔn)，以避免某些患者可能由于暴露量增加出現(xiàn)安全性風(fēng)險(xiǎn)。

含有HVD的復(fù)方制劑（例如纈沙坦氨氯地平片）在試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)充分考慮單個(gè)藥物的生物藥劑學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，根據(jù)其中個(gè)體內(nèi)變異較高的藥物進(jìn)行相應(yīng)樣本量估計(jì)，各組成藥物則應(yīng)分別選擇適宜的統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行生物等效性分析。

本期結(jié)語

生物等效性評(píng)價(jià)是我國進(jìn)行仿制藥質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容之一，我國翻譯的FDA《特定藥物的生物等效性指導(dǎo)原則》相關(guān)檢索網(wǎng)址為http://www.nifdc.org.cn/fzy/CL0847/8965.html。

本期介紹了HVD的定義和相關(guān)指導(dǎo)原則，并以孕酮膠囊為實(shí)例從試驗(yàn)設(shè)計(jì)、受試者選擇（樣本量）、待測(cè)物質(zhì)、豁免條件等多個(gè)方面對(duì)FDA公布的HVD《特定藥物的生物等效性指導(dǎo)原則》進(jìn)行簡(jiǎn)述，并特別敘述了我國HVD生物等效性研究的指導(dǎo)原則要求。

截止本期，MIC通訊第3-5期分別從內(nèi)源性藥物、窄治療窗藥物、特殊注射劑、長半衰期藥物和高變異藥物等幾個(gè)種類的BE試驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行了重點(diǎn)分析和歸納，以期對(duì)申辦方、研究者和CRO公司的BE試驗(yàn)設(shè)計(jì)和一致性評(píng)價(jià)工作的開展提供借鑒和幫助。

參考文獻(xiàn)：

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[2]朱鳳昌, 王愛國, 韓鳳, 等. 美國FDA《特定藥物的生物等效性指導(dǎo)原則》高變異性藥物生物等效性指導(dǎo)原則調(diào)研[J]. 中國藥物評(píng)價(jià), 2016, 33(5).

圖文：《精誠醫(yī)學(xué)情報(bào)中心通訊》編輯組

編輯：李金鳳、范婷婷、王萍、許慧、景成、劉素平、高妮

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